А.Г. Чучалин, В.Н. Солопов, Н.А. Колганова
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ
2 ММИ им. Н. И. Пирогова
В последние годы отмечается увеличение заболеваемости хроническим бронхитом, удельный вес которого в структуре хронических неспецифических заболеваний легких составляет 28-32% [3]. Наряду с увеличением заболеваемости хроническим бронхитом утяжеляется его течение, а также возрастает смертность [1]. Основными причинами обострений заболевания являются инфекция (вирусная, бактериальная), климатические и погодные факторы, провоцирующие обострения болезни в осенне-весенний период. Периодические вспышки острых респираторных инфекций среди населения приводят к тому, что в течение года у страдающих хроническим бронхитом пациентов отмечается по нескольку обострений заболевания. Хронический бронхит поражает наиболее трудоспособную (20-60 лет) часть населения [2], поэтому разработка наиболее эффективных методов терапии обострений этого заболевания является актуальной. Хроническая рецидивирующая инфекция при данном заболевании определяет необходимость частого применения антибактериальных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов и пр.). Широкая доступность этих препаратов, бесконтрольное применение их больными, недостаточно продолжительные курсы лечения, частая без необходимости смена антибактериальных препаратов приводят к появлению резистентной к антибиотикам флоры, а также вызывают много осложнений. Поэтому перед врачом часто стоят проблема выбора того или иного препарата и вопрос, будет ли он эффективен и не вызовет ли каких-либо побочных реакций. Невозможность купирования рецидивирующего инфекционного процесса в бронхиальном дереве часто определяет необходимость использования эндобронхиальных методов лечения (санационные бронхоскопии, наложение микротрахеостом) с введением антибиотиков и антисептиков в дыхательные пути. Однако эти методы лечения технически сложны, травматичны и не всегда могут быть применены, поскольку у больных могут быть дыхательная недостаточность, сердечная декомпенсация, рубцовая деформация бронхов и другие осложнения. В ряде случаев эти методы неэффективны, особенно при локализации процесса в дистальных отделах респираторного тракта. В таких случаях может применяться ингаляционное введение антибактериальных препаратов, которое также имеет ряд недостатков: необходимость использования аэрозольного ингалятора, трудность создания в бронхиальном дереве необходимых концентраций препарата, низкая производительность существующих ингаляторов и ограниченное время проведения ингаляций (15-20 мин). Поэтому поиск новых путей эндобронхиального введения антибактериальных препаратов является актуальной задачей. В клинической практике известен способ введения интала с помощью турбоингалятора типа спинхалер. Способ прост, доступен, не вызывает побочных реакций, не требует применения сложной аппаратуры, не травматичен и создает оптимальные концентрации лекарственного препарата в бронхиальном дереве. Мы использовали ингалятор спинхалер для эндобронхиального введения антибактериальных препаратов. Методика заключается в следующем: в капсулы из-под интала развешивается мелкодиспергированный порошок антибиотика и через спинхалер ингалируется в дыхательные пути пациента. Количество ингаляций в день определяется дозой вводимого препарата, которая составляет обычно половину суточной дозы, необходимой для парентерального введения. Для эндобронхиального введения мы используем следующие препараты, которые применяем с учетом чувствительности высеваемой флоры: аминогликозиды (канамицин, гентамицин), пенициллины (ампициллин, ампиокс), цефалоспорины (цепорин, кефзол, цефамизин), производные нитрофуранов (фурацилин). Курс антибактериальной терапии составляет от 5-6 до 7-9 дней. Преимущества такого способа введения препарата очевидны: суточная доза препарата в 2 раза меньше обычно используемой; продолжительность курса терапии значительно короче — 5-9 дней вместо 1-2 нед. при других способах введения (пероральных, парентеральных); непосредственное воздействие на микробную флору создает оптимальные условия для ее подавления; равномерное диффузное распределение препарата по бронхиальному дереву; уменьшение побочного действия антибиотиков вследствие сокращения дозы и преимущественного местного воздействия; создание высоких концентраций вводимого препарата в бронхах. Один из вопросов, возникших перед нами в этой работе, — о возможности побочного действия при таком способе введения (возникновение бронхоспастических реакций, аллергические осложнения при наличии сенсибилизации к данному препарату и пр.). Для его исключения проводилось тщательное клиническое и аллергологическое обследование. При этом выяснялась реакция больного на ингаляции индифферентных аэрозолей (физиологический раствор, дистиллированная вода), перед ингаляционным введением антибиотиков с ними проводились подъязычные пробы. Одним из проявлений возможного побочного действия, как и при других способах антибактериальной терапии, является развитие кандидоза. С целью предотвращения этого осложнения мы использовали нистатин в обычных дозах. Лечение данным способом проводилось больным хроническим бронхитом, у которых отмечались постоянно рецидивирующее течение заболевания, некупирующийся инфекционный процесс и были неэффективны общепринятые способы введения антибактериальных препаратов. Под нашим наблюдением находилось 22 больных в возрасте от 16 до 55 лет (8 мужчин и 14 женщин), у которых отмечалось постоянно рецидивирующее течение заболевания. У всех диагностирован гнойно-обструктивный бронхит с длительностью заболевания от 5 до 23 лет, у 2 больных он был осложнен бронхоэктазами. Клиническое обследование больных проводилось по общепринятой схеме: исследовалась функция внешнего дыхания с определением основных показателей кривой поток — объем, мокрота — общий анализ и посев с определением чувствительности высеваемой флоры к антибактериальным препаратам. Несмотря на рецидивирующее течение заболевания, месяцами сохраняющееся выделение гнойной мокроты, субфебрилитет, интоксикацию, уже на 5-7-й день эндобронхиального введения антибиотиков у всех больных отмечалось значительное улучшение общего самочувствия, исчезновение гнойной мокроты, уменьшение кашля, одышки, улучшение бронхиальной проходимости. Приводим наблюдение. Больная К., 53 лет. Диагноз: хронический рецидивирующий гнойно-обструктивный бронхит, фаза обострения; эмфизема легких; диффузный пневмосклероз. Страдает хроническим бронхитом 20 лет, последние 5 лет отмечается непрерывно-рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии. Неоднократно находилась на лечении в стационарах, где осуществлялось введение антибактериальных препаратов через микротрахеостому. В последние годы антибактериальная терапия проводилась без существенного эффекта. У больной отмечалось отделение небольшого количества гнойной мокроты — до 20 мл в сутки. В анализе крови: увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Анализ мокроты: лейкоциты покрывают все поле зрения, немногочисленны альвеолярные макрофаги. При посеве мокроты выявлены зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк, чувствительные к эритромицину, левомицетину, олеандомицину, гентамицину. 3 мес. больной проводилась антибактериальная терапия курсами до 12 дней эритромицином, олеандомицином, гентамицином, отхаркивающая терапия бромгексином, ингаляциями мукосольвина без эффекта. После этого назначено бронхоскопическое исследование, при котором выявлены выраженная гиперемия слизистой бронхов с отеком, большое количество гнойного секрета. Проведена санация антисептиками, физиологическим раствором, раствором метилурацила, ацетилцистеина. В последующем больной проведено 10 лечебных бронхоскопий с интервалами 2-5 дней. Несмотря на это, сохранялись выраженная гиперемия слизистой бронхов, большое количество гнойной мокроты. В связи с неэффективностью проводимой санационной терапии назначены ингаляции гентамицина по 80 мг 2 раза в сутки через спинхалер в течение 8 дней. Ингаляции больная перенесла удовлетворительно. На фоне проводимой терапии через 6 дней самочувствие ее значительно улучшилось, уменьшились кашель, одышка, мокрота стала слизистой, при анализе крови через 10 дней — нормальные показатели. В мокроте: лейкоциты 20-30 в поле зрения, единичные макрофаги. В последующем на фоне проводимой отхаркивающей терапии под контролем реологических свойств мокроты, поддерживающей постоянный отток секрета и дренаж бронхиального дерева, больная длительно находилась в состоянии ремиссии, наблюдалась амбулаторно. При контрольном бронхологическом исследовании через 5 мес. отмечено отсутствие признаков воспаления слизистой. При бронхоскопии выявлен хронический бронхит в стадии ремиссии — по сравнению с предыдущим осмотром значительная положительная динамика. После проведенной терапии отмечена также существенная положительная динамика спирометрических показателей. Для эндобронхиального введения мы использовали не только антибиотики, но и препараты фурагинового ряда, в частности фурацилин. Обычное ингаляционное введение его в виде водного аэрозоля часто бывает неэффективным в связи с трудностью создания высоких концентраций его в бронхах, так как он плохо растворим в воде. При введении же порошка фурацилина через спинхалер создается высокая концентрация его, что и определяет более высокую эффективность проводимой терапии. Приводим наблюдение. Больной Л., 33 лет. Диагноз: хронический гнойный бронхит с бронхоэктазами, фаза обострения. В течение 20 лет страдает рецидивирующим гнойным бронхитом с бронхоэктазами. В анамнезе удаление доли легкого по поводу бронхоэктатической болезни. В последние годы заболевание приняло непрерывно-рецидивирующий характер с непродолжительными (до 1 мес.) ремиссиями. При поступлении диагностировано обострение гнойного бронхита (с отделением гнойной мокроты до 50 мл). Отмечает субфебрилитет, слабость, потливость. Анализ крови: увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Анализ мокроты: лейкоциты покрывают все поле зрения, эпителий, макрофаги. Посев мокроты: кокковая грамотрицательная флора. В связи с неэффективностью ранее проводимой терапии антибиотиками больному назначены ингаляции фурацилина в дозе 100 мг 3 раза в день через спинхалер. На фоне проводимой терапии через 5 дней выявлена положительная динамика состояния больного: снижение температуры до нормальной, исчезновение гнойной мокроты. При анализе крови через 10 дней — нормальная лейкоцитарная формула, снижение СОЭ, в мокроте: лейкоциты до 20 в поле зрения, макрофаги. Положительная динамика спирометрических показателей свидетельствовала об уменьшении проявлений обструктивного синдрома и улучшении бронхиальной проходимости. Таким образом, приведенные примеры показывают, что в случае резистентности к проводимой обычными способами антибактериальной терапии ингаляционное введение препаратов через спинхалер может быть высокоэффективным. ВЫВОДЫ: 1. Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов через спинхалер является средством выбора, когда другие способы их введения неэффективны. 2. При использовании данного способа введения препаратов каких-либо побочных реакций не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крофтон Дж., Дуглас А. Заболевания органов дыхания: Пер. с англ. — М., 1974.
2. Руководство по пульмонологии /Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. 2-е изд. — Л., 1984. — с. 90.
3. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи в СССР. — Л., 1980.
A G. Chuchalin, V. N. Solopov, N. A. Kolganova
TREATMENT OF CHRONIC BRONCHITIS BY ENDOBRONCHIAL ADMINISTRATION OF ANTIBIOTICS
A procedure for administration of antibacterial drugs with a turboinhaler of the spinhaler type is described. Antibiotics of various groups were used for endobronchial administration: penicillins, cephalosporins, aminoglycosides and nitrofuran derivatives. The data on high efficacy of the procedure in treatment of patients with chronic recurring purulent obstructive bronchitis are presented. Practical recommendations for the procedure use are outlined. «Проблемы туберкулеза», 1987, №2, с. 32-35.